美國眾議院議長博納于2014年11月21日宣布，奧巴馬政府在落實醫改法案過程中行使了"超出憲法賦予的權力"，眾議院已就此正式向法院提起訴訟。根據起訴書，眾議院為奧巴馬政府列出的罪名包括"兩次推遲實施"醫改法案中關于雇主必須為雇員購買醫療保險的條款，以及違規使用聯邦賬戶資金向保險公司支付1750億美元等。 這并非奧巴馬首次因為醫改法案被起訴。奧巴馬2009年入主白宮之后，將醫療改革納入議程，成立了醫療改革辦公室并積極與美國醫學會和美國醫療保險行業等利益集團尋求合作。2010年3月21日，在經歷了多日的辯論和對議案的修改之后，美國眾議院以219對211票的微弱多數通過了"病人保護和經濟適用醫療法案"，加上之前這個法案在參議院獲得了通過，奧巴馬總統正式簽署這項法案，標志著這個經過百年歷屆總統努力奮斗的法案正式生效，具有里程碑的意義。然而，這項旨在擴大醫保覆蓋范圍，降低醫療費用、提高醫療質量的法案卻有一半以上的州表示反對，他們以強制購買醫療保險違反了憲法規定為由，將聯邦政府告上了最高法院。經過長達三個月的審理，最高法院最終于2012年6月28日以5比4裁定奧巴馬醫保改革法案的核心內容不違憲。

一 、奧巴馬醫改核心內容梳理

奧巴馬醫改法案的主要內容是： 從2014年起，所有美國人都必須購買醫保，雇主必須為雇員提供保險，否則將被罰款。醫改法案把醫保覆蓋到全美國3200多萬目前沒有醫保的人，從而實現全民醫保的目標。根據醫改法案，實現上述目標具體的措施包括：

全民覆蓋，降低費用。這次醫改法案既包括了傳統的"聯邦醫療保險計劃（Medicare)"，同時也包括了"聯邦醫療補助計劃（Medicaid)"系統，針對后者更是擴大了覆蓋面，降低了標準，使聯邦醫助覆蓋65歲以下、收入在貧困線1.5倍以下的人口；對收入在貧困線4倍以下的人提供補助以購買醫療保險；要求所有個人和一定規模的企業購買和提供醫療保險，否則將受罰款。為了降低患者的醫藥和醫療費用，法案提高了對于醫院的補貼額度，使得患者能夠以較低的價格接受醫療服務，這也有助于提高醫院方面接待病患的熱情。

擴大救助，調整稅收。在保險費用的繳納責任分配方面，醫改法案將基本堅持原來的繳納方式，由用人單位和員工共同支付。 此外醫改法案計劃對全國最富有的占人口總數3%的精英階層征收更高的稅，廢除了之前的幾任總統對精英階層的照顧；醫改法案還計劃對于重復使用醫療器械征收使用稅，以遏制過度醫療行為；醫改法案還會對那些不為員工購買醫療保險的用人單位制定相應的懲罰措施，并對一些沒有正當理由拒絕購買醫療保險的個人進行相應的懲罰。

加強管理，穩定價格。奧巴馬此次的醫療改革，加強了政府部門對保險行業的監管力度，為此專門建立了兩個工作小組。第一個小組由獨立的醫務人員組成，能夠專職客觀檢測和評估醫療資源使用情況；另外一個是專家小組，成員的主要職責是對醫療成本上升的可能性進行評估，為政府拒絕醫藥公司上漲醫療器械和醫藥價格提供有力的證據，這不僅節約了政府對于醫療保險系統的開支，還維護了投保人和被保險人的利益，維護了醫療保險系統的穩定。

加大收入，提高質量。奧巴馬這次醫療改革計劃加大投資力度，建立家庭醫療保健系統，為那些地理位置偏遠的居民提供遠程醫療服務。

二、奧巴馬醫改仍面臨諸多難題

奧巴馬2009年上任時雄心勃勃地提出醫改，但隨后的發展不盡如人意，是多種因素造成的。奧巴馬當選為美國總統后，一方面為了實踐自己選舉時的承諾，一方面為了穩定所在的民主黨在美國社會中的優勢地位，著手進行醫療改革，但是這個醫改方案勢必會遭到共和黨人的不滿。在醫改法案通過的時候，奧巴馬所在的民主黨在參眾議院占大多數席位，因此法案才得以通過。即便如此民主黨內部的保守勢力也不支持奧巴馬的醫療改革，這使得奧巴馬的改革變得十分艱難�，F在美國的中期選舉結束，共和黨在參議院和眾議院都不再占有多數席位，這樣奧巴馬政策的執行將變得異常艱難。隨著醫療改革的推行，奧巴馬的民眾支持率不升反降，這對奧巴馬政府來說無疑是雪上加霜，再加上奧巴馬的任期只剩下最后兩年，醫改法案最后能否得到有力執行，現在看來并不是特別樂觀。

在司法上，奧巴馬醫改同樣具有挑戰。美國有個特點，所有的政治問題最后都會變成法律問題來解決，奧巴馬醫改的司法問題主要包括強制性問題以及可分性問題。奧巴馬醫療改革中最具爭議的條款就是"強制參加醫療保險"，但美國是一個非常重視民主和自由的國家，這種對私人生活的干預會導致公眾對政府的不信任。包括佛羅里達州在內的12個州在奧巴馬簽署醫改法案同一天向聯邦最高法院起訴，控告國會越權批準了奧巴馬醫改法案。如果該醫改法案被宣判違憲，那么接下來涉及的問題就是該醫改法案的可分性問題。

財政壓力巨大，奧巴馬此次的醫療計劃實施的時期選擇不是美國經濟最好的時候，而是在經濟蕭條略有好轉的時候。這次醫改，將擴大醫療保險的覆蓋面，減少醫療資源浪費、提高醫療資源的利用率作為重點改革的目標，希望可以建立一個嶄新的醫療體系，使醫療機構可以為民眾提供一個更好的醫療環境。但是，在美國經濟連年預算赤字的情況下，這一筆巨大的財政支出從何而來？奧巴馬政府既不能增加稅種或者提高稅率來增加財政收入以滿足醫改所需的費用，因為貿然增加稅種或者提高稅率勢必會導致美國民眾的不滿從而導致支持率的下降；也不能靠節省政府開支來實現。因此，從財政方面看，醫改的困難也是巨大的。

三、奧巴馬醫改對我國醫療制度改革的啟示

醫改是世界性難題，中美兩國作為當今世界的兩個大國，都在著力推進各自的醫改進程。奧巴馬醫改正在艱難推進中，我國的醫改方案已經推出，也在進一步推進中。從雙方醫改方案的論證過程以及內容來看，具有各自的特色，面臨不同的困難，但是具有相似性。通過對奧巴馬醫改的分析，可以發現以下幾點對我國的醫改有所啟發：

首先，要重視政策的明確性以及在醫改過程中法律的作用。從奧巴馬醫改法案2400頁的內容可以看出，醫改政策具體到了數字、部門。這種明確、清晰的方案才有利于各部門準確履行自己的職責，也有利于各部門可以在相對清晰透明的環境下對政策及時調整和改進。美國有對醫療衛生制定法律的傳統，醫療體系的每一次完善和進步都伴隨著法律的先行制定和引導。因此，我們可以看出，要想醫療改革取得成功，必須要以先進完備的法律為支撐，使各種醫療行為有法可依。我國剛剛召開了黨的十八屆四中全會，強調"重大改革必須于法有據"，縱觀我國的法律體系，在醫療以及公共衛生方面的法律還不完善，要加緊這方面的立法，使醫療改革和醫療行為都能在法律的規制下進行；同時我國現在在醫療領域對于現有的法律執行還不到位，需要進一步加大執行力度 。

其次，將市場調節和政府對醫療的調控結合起來。奧巴馬的醫改方案一方面重視國家自由主義的傳統，充分發揮市場調節的作用，但是同時注意加大政府調控力度。其中前者表現在重視市場調節保費和醫療市場的競爭；后者表現在對市場中存在的無序競爭加強監管，對困難家庭和弱勢群體進行醫療保障，加強對醫療保險機構、醫療服務機構的監管，控制保費。我國醫改方案也指出，要強化政府在基本醫療衛生制度中的責任，加強政府在制度、規劃、籌資、服務、監管等方面的職責。但是我們需要的是更多發揮市場作用，引入合理競爭機制，加強醫療衛生體系新機制建設。

再次，加強對醫療投入經費的控制。奧巴馬醫改的增資計劃目前已超過1萬億美元，預計隨著改革方案的推出，政府投資還會增加。為了真正讓這些投入落到實處以便達成既定目標，奧巴馬政府推出了多項措施，例如推廣電子醫療信息系統；加強疾病預防和慢性病控制；解除藥物進口限制；推進醫院信息公開等。我國政府近幾年也投入了上萬億的資金支持醫改，加上配套投入數額更大。如何讓這些費用真正用到實處，如何盡量控制開支，奧巴馬醫改的一些做法具有很好的參考作用。

最后，正視政府在維護醫療服務公益方面的責任。保證公益性是每個國家進行醫療改革的目標。奧巴馬醫改雖然遭遇挫折，但是這一法案的提出以及至今的推進都表明美國也存在看病難、看病貴的問題，重視公益性仍然存在著極為廣泛地社會基礎。同時，奧巴馬醫改采取了很多加強公益性的具體的改革措施，例如資助更多老年人和窮人參加Medicare和Medicaid計劃、對小企業為職工參保繳費進行退稅、為小企業雇主支付的大病醫療費用建立再保險、建立全國醫療保險交換計劃等。2009年中國新醫改方案出臺以來，公益性和政府主導成為醫改的核心，問題關鍵在于如何有效發揚中國的制度優勢，在維護各相關部門改革積極性的同時，確保醫改的公益性方向。在這些方面，我們還需學習奧巴馬醫改在具體領域有針對性的一些改革操作。(生物谷Bioon.com)

互聯網醫療中國會政策研究小組

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